fbpx

טופס עיסוי תינוקות

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
תאריך לידה
Selected Value: 0

חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון √ במשבצת המתאימה.

  1. האם התינוק/ת סובל מאלרגיות ?
1

2. האם לתינוק/ת יש בקע בטבור או במפשעה HERNIA?

2

3. האם לתינוק יש בעיות פרקי ירכיים?

3

4. האם לתינוק יש צרכים מיוחדים? בעיות מיוחדות?

4

5. האם יש הערות נוספות שתרצה/י לציין?

5

6. האם את/ה מאשר/ת פרסום תמונות של בני/ביתי מהסדנה?

6
אישור בריאות
Clear Signature
דילוג לתוכן