הצהרת בריאות

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Layout

שם פרטי

תעודת זהות

תאריך מילוי הטופס

שם משפחה

דוא"ל

תאריך לידה

חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון √ במשבצת המתאימה.

Layout

האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ?

כן
לא

Layout

2. האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)- א. בזמן מנוחה?

2א

כן
לא

Layout

ב. במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?

2ב

כן
לא

Layout

ג. בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?

2ג

כן
לא

Layout

האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).

3א

כן
לא

Layout

ב. איבדת את הכרתך?

3ב

כן
לא

Layout

4. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה) א. נזקקת לטיפול תרופתי?

4א

כן
לא

Layout

ב. סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים?

4ב

כן
לא

Layout

5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-- א. ממחלת לב?

5א

כן
לא

Layout

ב. ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)

5ב

כן
לא

Layout

האם הרופא שלך אמר לך בחמש השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?

כן
לא

Layout

7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

כן
לא

Layout

לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

כן
לא

חלק ב': הנחיות

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבטופס זה- לצורך קבלתך למכון הכושר עלייך להמציא למכון הכושר גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון במכון כושר. מכון כושר יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה - מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה.
בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במכון הכושר.

אישור רפואי

Click or drag a file to this area to upload.

אנא העלה/י אישור רפואי

חלק ג': הצהרה

אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א', לטופס זה ומילאתי אותו עצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.

Health Declaration

מאשר/ת את הצהרת הבריאות.

חתימה

Clear Signature

הצהרת בריאות

בואי נדבר : )